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可以,現(xiàn)用以下案例說明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的具體計算方式。
江某為我區(qū)低保邊緣家庭成員,參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔,因病在我區(qū)某二級醫(yī)院住院,總費(fèi)用52000元,其中符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用為50000元,出院結(jié)算時,享受報銷情況如下。
一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷:(醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線)×報銷比例=(50000-300)×70%=34790元;
二是大額費(fèi)用醫(yī)療救助:醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用×大額費(fèi)用醫(yī)療救助報銷比例=(50000-34790)×70%=10647元;
三是傾斜救助:(余下醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用-起付線元)×傾斜救助報銷比例=[(50000-34790-10647)-3000]×60%=937.8元。
綜上,江某本次住院發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用為50000元,共報銷費(fèi)用46374.8元。
1.對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后,一次性就醫(yī)(不含普通門診)政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用超過3000元的費(fèi)用,給予傾斜救助。
2.特困人員、低保對象、返貧致貧人口按70%的比例救助,納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者按60%的比例救助。
3.兜底傾斜救助年度救助限額為2萬元。
對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按75%的比例救助,對納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按70%的比例救助。年度救助限額6萬元。
救助對象患特殊疾病以外的其他疾病,在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,可享受大額費(fèi)用醫(yī)療救助。
救助對象患26類特殊疾病,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用或門診治療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,按比例給予救助。其中,對特困人員、低保對象和返貧致貧人口按75%的比例救助,對納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按70%的比例救助。年度救助限額12萬元。
重特大疾病醫(yī)療救助享受特殊疾病醫(yī)療救助的疾病范圍包括肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)、再生障礙性貧血、終末期腎病(尿毒癥)、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等共26類疾病納入特殊疾病醫(yī)療救助范圍。
特殊疾病范圍會根據(jù)全市統(tǒng)一政策規(guī)定實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用,按規(guī)定納入救助保障。
需要強(qiáng)調(diào)的是,救助費(fèi)用嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度,醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。
增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能,主要指實(shí)行大病保險“一升一降一取消”。特困人員、低保對象和返貧致貧人口3類人員,大病保險起付線降低50%,報銷比例提高5個百分點(diǎn),不設(shè)封頂線。
文件中救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保享受資助參保具體標(biāo)準(zhǔn)如下:
1.救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的,對特困人員按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助,對低保對象按照 90%給予定額資助,對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助。
2.以上救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。
3.醫(yī)療救助對象享受資助參保的標(biāo)準(zhǔn),按參保繳費(fèi)時的最高救助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助,若享受資助參保后人員身份發(fā)生變化的,不再進(jìn)行差額資助。
為大家更直觀的理解,下面以案例進(jìn)行說明:
重慶市2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為一檔350元/人,二檔725元/人。
唐某為我區(qū)低保對象,如其參加我市2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔,根據(jù)政策規(guī)定按照一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90%給予定額補(bǔ)助,即315元的定額資助,個人實(shí)際只需要繳納35元的參保費(fèi)用;如其參加我市2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二檔,則按照一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助,即350元的定額資助,個人實(shí)際需要繳納375元的參保費(fèi)用。
共包含6類人員。一是特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口等5類人員;二是不符合特困、低保人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,確因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(即“因病致貧重病患者”)。
具有多重身份的救助對象,按照就高不就低原則,不重復(fù)享受救助。