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關(guān)于《重慶市渝北區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025）》的政策解讀
大中小一、出臺背景
為進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據(jù)《中共重慶市委市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障改革的實施意見》《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）》和《重慶市渝北區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二0三五年遠景目標綱要》，編制了本《規(guī)劃》。
二、主要內(nèi)容
《規(guī)劃》共6部分18項內(nèi)容，第一部分為發(fā)展基礎(chǔ)，第二部分為總體要求，包括“十四五”時期指導思想、基本原則和發(fā)展目標。第三至五部分提出健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三大體系。第六部分為規(guī)劃實施保障。
三、核心舉措
在《規(guī)劃》編制過程中，圍繞“待遇更加公平普惠、構(gòu)建多層次保障體系、發(fā)揮戰(zhàn)略購買作用、服務(wù)更加便民可及、系統(tǒng)集成協(xié)同高效”這5大重點改革領(lǐng)域，細化、量化貫徹落實舉措，著力打造與渝北經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng)的高質(zhì)量醫(yī)療保障，具體表現(xiàn)為：
（一）發(fā)展目標。
“十四五”時期渝北區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展主要指標
|
類別 |
主要指標 |
2020年 |
2025年 |
指標屬性 |
|
參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險參保率（%） |
>96 |
>97 |
約束性 |
|
基金安全 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） |
34.2 |
收入規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應(yīng) |
預期性 |
|
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） |
15.19 |
支出規(guī)模與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) |
預期性 | |
|
保障程度 |
職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%） |
83.2 |
保持穩(wěn)定 |
預期性 |
|
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例（%） |
61.1 |
70 |
預期性 | |
|
重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例（%） |
70 |
70 |
預期性 | |
|
精細管理 |
實行按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%） |
- |
70 |
預期性 |
|
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） |
90 |
96 |
預期性 | |
|
公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） |
- |
82 |
預期性 | |
|
藥品集中帶量采購品種（個） |
127 |
>500 |
預期性 | |
|
高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種（類） |
1 |
>5 |
預期性 | |
|
優(yōu)質(zhì)服務(wù) |
住院費用跨省直接結(jié)算率①（%） |
>42.5 |
>70 |
預期性 |
|
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率 |
- |
80 |
預期性 | |
|
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率 |
- |
100 |
約束性 |
注：①指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
（二）健全多層次醫(yī)療保障體系。
1.提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量，健全常態(tài)化監(jiān)督機制，每年按照不低于轄區(qū)參保人數(shù)10%的比例進行抽查核對，防范參保領(lǐng)域廉政風險。
2.完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制，實現(xiàn)“兩病”用藥保障政策全覆蓋，公立醫(yī)療機構(gòu)“兩病”集采用藥使用率達60%以上；重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例不低于 70%。
3.穩(wěn)步實施長期護理保險制度，到2025年，全區(qū)開通長護險評估機構(gòu)3家、護理機構(gòu)10家。
（三）優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系。
1.深化支付方式改革，到2025年DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋；完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算、清算考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行和費用控制考核評價。
2.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導模式，中選產(chǎn)品采購數(shù)量占比不低于 55%；鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購，到2025年社會辦醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店參與集中帶量采購不少于20家。
3.加快健全基金監(jiān)管體制機制，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，制定醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單，建立執(zhí)法檢查人員名錄庫；堅持監(jiān)管與服務(wù)并重，強化兩定機構(gòu)政策培訓和上門指導服務(wù)，鼓勵機構(gòu)醫(yī)保負責人參與脫產(chǎn)學習，源頭防控違規(guī)違約行為。
（四）構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系。
1.健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，加快推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算；擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，實現(xiàn)定點醫(yī)院和定點零售藥店跨省異地門診結(jié)算全覆蓋；與廣安市共同推進在川渝高竹新區(qū)設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)，將川渝高竹新區(qū)內(nèi)和毗鄰的渝北區(qū)大灣中心衛(wèi)生院、茨竹中心衛(wèi)生院納入兩地市內(nèi)定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理，執(zhí)行兩地市內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。
2.強化法治支撐，廣泛開展普法宣傳，推進醫(yī)保大講堂進機關(guān)、進學校、進鎮(zhèn)街、進村社、進醫(yī)院、進網(wǎng)絡(luò)“六進”宣講；加強基層法制隊伍建設(shè)，提升醫(yī)療保障法制工作能力。
四、保障措施
（一）健全實施機制。制定規(guī)劃目標任務(wù)分解實施方案，科學確定年度事業(yè)發(fā)展計劃。
（二）強化能力建設(shè)。組建獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，強化醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍建設(shè)。
（三）營造良好氛圍。加強醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業(yè)務(wù)指導，動態(tài)發(fā)布醫(yī)保改革措施和規(guī)劃實施情況。
