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渝北府辦〔2024〕34號(hào)

重慶市渝北區(qū)人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《渝北區(qū)推進(jìn)家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”

工作實(shí)施方案》的通知

各鎮(zhèn)人民政府，區(qū)級(jí)有關(guān)部門，各街道辦事處：

現(xiàn)將《渝北區(qū)推進(jìn)家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

????重慶市渝北區(qū)人民政府辦公室

????????2024年6月30日

（此件公開發(fā)布）

渝北區(qū)推進(jìn)家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”

工作實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《重慶市“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理專項(xiàng)改革方案》，深入實(shí)施家庭醫(yī)生網(wǎng)格化簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和村（社區(qū)）網(wǎng)格的雙向賦能，提升基層健康治理能力，切實(shí)增強(qiáng)轄區(qū)居民衛(wèi)生健康獲得感和滿意度，特制定本實(shí)施方案。

一、總體目標(biāo)

探索衛(wèi)生健康服務(wù)網(wǎng)格化管理，建立家醫(yī)服務(wù)新模式。以村（社區(qū)）網(wǎng)格為基礎(chǔ)，推動(dòng)“家醫(yī)、網(wǎng)格雙向賦能”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下沉村（社區(qū)）網(wǎng)格，網(wǎng)格員對(duì)接家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)多方聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)，豐富健康賦能內(nèi)涵，提升健康管理進(jìn)網(wǎng)入格效能，精準(zhǔn)掌握轄區(qū)居民健康狀況及需求。按照“雙向賦能、各盡其責(zé)、規(guī)范管理”的原則，鎮(zhèn)街與醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立“網(wǎng)格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)報(bào)到、綜合干預(yù)”的健康管理長效工作機(jī)制，將醫(yī)防融合做細(xì)做實(shí)，不斷提升基層健康治理能力和轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平，推動(dòng)居民衛(wèi)生健康獲得感與幸福感進(jìn)一步提升。

二、主要任務(wù)

（一）完善人員架構(gòu)

1. 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)或指定專人作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)管家。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)常住人口數(shù)量、服務(wù)面積及網(wǎng)格分布等情況合理配置家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)原則上以村（社區(qū)）為單元?jiǎng)澐重?zé)任區(qū)域，負(fù)責(zé)村（社區(qū)）下轄網(wǎng)格內(nèi)居民的簽約管理服務(wù)。常住人口較多的村（社區(qū)）要細(xì)分區(qū)域，以網(wǎng)格為單元分片負(fù)責(zé)簽約管理服務(wù)。

2. 社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)。各鎮(zhèn)街安排各村居公共衛(wèi)生委員會(huì)主任或社區(qū)干部擔(dān)任社區(qū)健康管家，由公共衛(wèi)生委員會(huì)指定轄區(qū)內(nèi)各網(wǎng)格網(wǎng)格長統(tǒng)籌網(wǎng)格內(nèi)家庭醫(yī)生融入網(wǎng)格工作，在每個(gè)網(wǎng)格中指定專（兼）職網(wǎng)格員、樓棟長、物管或熱心居民等作為健康哨兵。在鎮(zhèn)街統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下，促進(jìn)社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)成員有效對(duì)接相應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并及時(shí)向社會(huì)公開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提高轄區(qū)居民健康咨詢可及性。

3. 構(gòu)建橫向聯(lián)動(dòng)機(jī)制。根據(jù)責(zé)任區(qū)域劃分，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)管家與社區(qū)健康管家對(duì)接、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)長與網(wǎng)格長對(duì)接、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員與健康哨兵對(duì)接的模式。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，健康網(wǎng)格發(fā)揮宣傳動(dòng)員作用，開展衛(wèi)生健康政策宣傳、居民健康教育等活動(dòng)，配合家醫(yī)團(tuán)隊(duì)做好重點(diǎn)人群健康管理等工作。

4. 完善縱向協(xié)作服務(wù)。區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過精品家醫(yī)四大部（慢病管理服務(wù)部、中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)部、婦幼健康服務(wù)部、特色專科服務(wù)部）對(duì)接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建三級(jí)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)（區(qū)-鎮(zhèn)街-村），負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、接受專業(yè)咨詢，可邀請或者柔性引進(jìn)市級(jí)專家共同參與，做好精準(zhǔn)閉環(huán)管理。區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、區(qū)疾控中心、區(qū)第二人民醫(yī)院，每周固定時(shí)段開展1次健康直播，直播時(shí)間不得少于30分鐘，并開通網(wǎng)格居民對(duì)話功能，耐心解釋居民健康咨詢。

（二）明確工作職責(zé)

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)管家及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職責(zé)：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)管家

①配置團(tuán)隊(duì)。根據(jù)轄區(qū)常住人口數(shù)量、服務(wù)面積及功能社區(qū)分布等情況合理配置家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及其人員。

②加強(qiáng)聯(lián)系。加強(qiáng)與鎮(zhèn)街、村（居）公共衛(wèi)生委員會(huì)聯(lián)系，推進(jìn)家庭醫(yī)生融入網(wǎng)格，利用多種形式加強(qiáng)簽約服務(wù)宣傳。

③完善考核。健全家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理制度，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理考核工作機(jī)制，將考核結(jié)果同家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績效分配掛鉤。

（2）家醫(yī)團(tuán)隊(duì)長

①團(tuán)隊(duì)組建。組建團(tuán)隊(duì)，并合理安排成員分工，確保團(tuán)隊(duì)成員能夠充分發(fā)揮各自的專業(yè)能力，共同為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

②工作計(jì)劃制定。制定團(tuán)隊(duì)的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，監(jiān)督追蹤效果。通過定期的培訓(xùn)與交流，提升團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。

③日常管理及協(xié)調(diào)。匯總統(tǒng)計(jì)團(tuán)隊(duì)成員工作量并進(jìn)行質(zhì)控。結(jié)合居民反饋意見持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。對(duì)接社區(qū)網(wǎng)格長及其他組織，為團(tuán)隊(duì)營造良好工作環(huán)境。

（3）家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員

①開展簽約履約服務(wù)。循序漸進(jìn)積極擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率。向簽約居民提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、藥學(xué)、長期處方等服務(wù)。每月固定1-2天作為“家庭醫(yī)生工作日”，深入至少1-2個(gè)村居、網(wǎng)格開展義診宣傳活動(dòng)。通過電話、微信、短信等方式每季度至少聯(lián)絡(luò)簽約居民一次。

②提供個(gè)性化服務(wù)。認(rèn)真開展轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群健康狀況和服務(wù)需求調(diào)查，根據(jù)健康狀況和服務(wù)需求，在落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和其他公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，分層分類設(shè)計(jì)個(gè)性化簽約服務(wù)包，提供“菜單式”服務(wù)，滿足簽約居民多元化健康需求。

③開展健康教育。利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)群眾重點(diǎn)健康問題，通過健康宣傳欄、健康知識(shí)講座、微信公眾號(hào)、居民微信群、短信等多種方式，全方位、多渠道開展健康知識(shí)宣傳教育，樹立“每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人”的理念，倡導(dǎo)公眾養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣和健康生活方式。

④落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診。依托區(qū)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）機(jī)制，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)級(jí)公立醫(yī)院聯(lián)系機(jī)制。為簽約居民提供優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，做好后續(xù)跟蹤。二級(jí)以上醫(yī)院診療后，需要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)維持治療、康復(fù)、護(hù)理的簽約居民，做好服務(wù)承接工作，提供相應(yīng)的服務(wù)。

2. 社區(qū)健康管家、網(wǎng)格長及健康哨兵職責(zé)：

（1）社區(qū)健康管家

①總體統(tǒng)籌。做好轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生融入網(wǎng)格工作的協(xié)調(diào)、組織和動(dòng)員，協(xié)助開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳和人口信息采集與監(jiān)測等工作。

②政策宣傳。配合開展轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生健康政策宣傳，普及健康知識(shí)，動(dòng)員轄區(qū)群眾積極參與健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)，提升居民健康素養(yǎng)水平。

③監(jiān)督評(píng)價(jià)。加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通，定期評(píng)價(jià)網(wǎng)格長的工作開展情況，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入考核。

（2）網(wǎng)格長

①溝通協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)聯(lián)系負(fù)責(zé)區(qū)域的家庭醫(yī)生融入網(wǎng)格工作，配合安排負(fù)責(zé)區(qū)域的健康宣傳管理，確保各項(xiàng)活動(dòng)、服務(wù)等得到有效執(zhí)行。

②資源整合。整合負(fù)責(zé)區(qū)域的社會(huì)資源和政府資源，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展服務(wù)、活動(dòng)提供必要的支持和保障。

③監(jiān)督反饋。監(jiān)督健康哨兵的工作開展情況，定期進(jìn)行評(píng)估和反饋，及時(shí)反饋人員變化情況。

（3）健康哨兵

①正面宣傳引導(dǎo)。通過線上線下、進(jìn)圈入群和轉(zhuǎn)發(fā)權(quán)威信息、發(fā)放宣傳資料等形式，配合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做好衛(wèi)生健康政策宣傳，普及健康知識(shí)。倡導(dǎo)居民堅(jiān)持勤洗手、戴口罩、常通風(fēng)、公筷制、“一米線”、咳嗽禮儀、清潔消毒等良好衛(wèi)生習(xí)慣和合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等健康生活方式。

②采集源頭信息。結(jié)合信息化手段，配合家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期做好轄區(qū)居民基礎(chǔ)信息采集和更新；及時(shí)將轄區(qū)內(nèi)新增的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、艾滋病患者和殘疾人等特殊人群信息報(bào)告家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，特別是在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙患者病情不穩(wěn)定、有肇事肇禍傾向或行為時(shí)要及時(shí)報(bào)告所在村（社區(qū)）居民委員會(huì)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

③傳遞健康信息。協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織居民參加愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、健康知識(shí)講座、健康體檢、慢性病防治等活動(dòng)，將最新的健康政策及時(shí)傳達(dá)轄區(qū)居民。同時(shí)，將在入戶走訪和聯(lián)系群眾過程中收集到的各類健康需求反饋家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及時(shí)回應(yīng)居民健康需求。協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展入戶隨訪和健康管理服務(wù)，建立“網(wǎng)格吹哨、家醫(yī)報(bào)到、綜合干預(yù)”工作機(jī)制。

④主動(dòng)服務(wù)群眾。全面掌握轄區(qū)重點(diǎn)人群健康狀況，收集健康需求并及時(shí)將信息反饋相應(yīng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，經(jīng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)診療后，為行動(dòng)不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的重點(diǎn)人群提供代開藥、送藥上門及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）建立工作制度

1. 共享資源。各鎮(zhèn)街和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化健康信息、服務(wù)陣地、服務(wù)內(nèi)容等方面的共享協(xié)作，定期更新、共享居民健康信息、健康需求，協(xié)作開展健康服務(wù)。

2. 開展培訓(xùn)。區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合基層需求和業(yè)務(wù)專長，定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)幫扶、培訓(xùn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式對(duì)社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)成員開展衛(wèi)生健康知識(shí)、基本技能及急救培訓(xùn)，幫助其掌握基本醫(yī)療常識(shí)、簡單醫(yī)療操作及應(yīng)急處置技能等，提升社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)能力。

3. 督導(dǎo)通報(bào)。區(qū)衛(wèi)生健康委定期通報(bào)全區(qū)工作推進(jìn)情況，并對(duì)各鎮(zhèn)街相關(guān)推進(jìn)情況開展督促指導(dǎo)。各鎮(zhèn)街要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，針對(duì)村（社區(qū)）網(wǎng)格健康哨兵配備情況、融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)情況、具體工作推進(jìn)落實(shí)情況每半年開展1次督導(dǎo)并對(duì)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立全區(qū)家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)政府分管副區(qū)長任組長，區(qū)衛(wèi)生健康委主要負(fù)責(zé)人任副組長，區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街分管負(fù)責(zé)人為小組成員。下設(shè)家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在區(qū)衛(wèi)生健康委，由區(qū)衛(wèi)生健康委分管負(fù)責(zé)人任辦公室主任，區(qū)衛(wèi)生健康委公衛(wèi)科、反哺專班、中醫(yī)科（醫(yī)政科、藥政科）、健康促進(jìn)中心為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室定期組織召開工作會(huì)議，研究解決家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”推進(jìn)過程中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。

（二）建立考核機(jī)制。區(qū)衛(wèi)生健康委定期組織對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。健康哨兵協(xié)助所在的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及約定的其他健康管理服務(wù)，各鎮(zhèn)街定期評(píng)估社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)成員工作開展情況并結(jié)合實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。

（三）加強(qiáng)宣傳推廣。各鎮(zhèn)街和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分總結(jié)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和村（社區(qū)）網(wǎng)格雙向賦能的經(jīng)驗(yàn)和做法，積極樹立先進(jìn)典型，充分發(fā)揮典型示范引領(lǐng)作用，通過多渠道進(jìn)行宣傳推廣，大力營造家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和村（社區(qū)）網(wǎng)格雙向賦能的濃厚氛圍。

（四）加強(qiáng)信息報(bào)送。請各單位于7月10日前將《家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”成員明細(xì)表》（見附件）報(bào)送至郵箱ybwjggws@163.com。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)工作推進(jìn)情況、特色亮點(diǎn)的總結(jié)提煉，于每年11月30日前報(bào)送工作總結(jié)。

附件：家醫(yī)網(wǎng)格“雙向賦能”成員明細(xì)表